經顱磁刺激術 臺北市立聯合醫院松德院區 陳易隆醫師
很多人以為精神科的治療採取單一療法：眾所周知的藥物治療。其實有效的治療包括身、心同步治療。
目前治療憂鬱症除藥物、電痙攣治療，認知行為、正念解壓 、森田療法等心理治療方法，還有最近受到矚目的經顱磁刺激術。
精神科醫師如何選擇治療方法呢？端端視患者問題採取適當的介入。憂鬱症通常藥物加心理治療就可以改善。電療是精神藥物與心理治療都效果不佳，憂鬱狀況有立即風險才考慮使用。重複經顱磁刺激治療(簡稱 rTMS)，則是目前用在重鬱症藥物治療效果不好的另一種治療選擇方式。
有些患者對 rTMS有不正確的期待。舉個例子說明，有位患者和家人來看診，希望接受rTMS治療。但經過會談評估，發現癥結在患者與家人的互動，故建議先暫緩rTMS，經與患者及家人慢慢談話，提供對患者最有幫助的家族治療。
今天我想和大家說明 rTMS是什麼？適用於那些患者？臨床上的療效如何？讓大家有進一步的了解。
從腦部功能影響談焦慮與憂鬱
人的大腦包含了約一百億到一兆個神經元。每一個神經元具有許多軸突和樹突用來釋放和接受訊息，神經細胞內的訊息傳遞靠電流，每一個軸突和樹突交接有突觸，突觸分泌出神經傳導物質啟動附近的神經細胞傳遞訊息。
人的情緒是出自腦內的邊緣系統，邊緣系統受到刺激，產生愉快、恐懼、悲傷等能情緒反應。邊緣系統到大腦皮質的通路是雙向的，下層大腦的衝動（作戰/ 逃跑）會影響上層大腦思考，上層大腦的想法和行為也會影響下層大腦情緒。一旦由下往上的訊息通路比較突然來不及反應時，有時會出現忍不住怒火中燒、或是悲從中來等等的情緒變化。
情緒受成長過程中經驗影響，因著前額葉理性大腦衍生各式各樣的詮釋，以至於同一種情境對不同的人可能會產生強烈情感，或是微不足道的情緒感受。
因此大腦額葉會影響著一個人的情感反應。
後天訓練大腦可增強抗壓力，抑制自動化負面思考。反之，若車禍導致前額葉受傷，情緒控制可能會出現障礙。心理師可引導患者重新看待事情，不同的角度解讀 ，協助疏通，有助於增進大腦額葉功能，可協助處理衝動的情緒。
從大腦生理來說，影響憂鬱焦慮的要素是神經細胞間運作的神經傳導物質和電流，抗憂鬱症的藥物主要在強化生物化學反應─例如神經傳導物質中血清素的作用；強化神經細胞間電流傳遞來活化大腦細胞則考慮使用rTMS。
什麼是rTMS？
rTMS是一種無痛及非侵入性治療，穿過完整的頭顱骨去刺激入腦。起初rTMS只能放出單一磁性脈衝，用作醫療診斷，後來發展為可以連續快速放出重複磁性脈衝的器材，運用於臨床治療。
當電流流經 rTMS的銅線圈，會轉變成磁能，這個強大且快速變化的磁場，利用金屬線圈，穿透過皮膚及頭骨，直接對腦中特定區域發出強力但短暫的磁性脈衝，在大腦皮質的神經迴路上引發微量的電流，抑制或促進神經元的功能，但不會因為直接的電流而感到痛苦。
rTMS適應症
rTMS可應用於重度憂鬱症、躁鬱症的鬱期與焦慮症的治療。以憂鬱症而言，憂鬱症會使得大腦特定的腦區出現一致性活性功能低下，相關腦迴路功能也跟著變化，rTMS治療可直接活化功能低下的腦區。
抗鬱劑自百憂解在1985年發明後，各種新型抗鬱劑也陸續被研發出來，但療效約為50%-60%，仍有30%-40%病患屬於難治行重鬱症，預後不佳。特別是雙極性憂鬱症(躁鬱症之憂鬱期)，鬱症狀更難治療。rTMS不啻為難治型憂鬱症患者的福音。
rTMS與電痙攣治療
rTMS相較於電痙攣治療屬於非侵入性腦刺激治療，電療早在70年代提出，治療精神疾患，80至90年代開始分別發展電痙攣刺激及電磁治療。
電痙攣治療必須在患者麻醉後，於頭部施以強力電流讓大腦「重開機」，患者可能會有抽搐的現象，且治療後少數人可能有發生記憶力受損的副作用。
rTMS則沒有電痙攣治療的副作用， rTMS治療時患者全程清醒，治療後認知功能不受影響。
rTMS的療程安排及常見副作用
rTMS利用磁場產生的電磁脈衝，在大腦皮質產生感應電流，特定區域增進或減弱特定區域神經細胞的興奮性，以增強釋放血清素等神經傳達物質，活化原本功能低下的區域，達到抗憂鬱的效果。過程不需麻醉，也不需要打針或其他侵入性的儀器。
治療過程中會聽到噠噠聲，和感受到頭上有輕輕敲擊的感覺，不會有特別的不舒服，治療結束後便可回家。
rTMS以十次為一個療程，以憂鬱症而言平均需要一至兩個療程，治療時間約20-40分鐘。
rTMS常見的副作用有：頭暈、頭脹、噁心、失眠等。多半在治療數小時內出現，多數可自行緩解，少數可透過藥物緩和不舒適感，一般來說不會有特別的後遺症。
rTMS的效果
根據過去的研究，
1. 使用抗憂鬱藥物的效果是使用安慰劑的1.37-2.13倍，而rTMS的治療是投放安慰劑的3.96-4.66倍。
2. rTMS的治療效果隨次數增加越來越好。
3. rTMS療程結束一年後追蹤，仍有一半病患持續原本療效
4. rTMS療程後最好進行維持治療，讓療效更持久。
松德院區目前累積數十多個病例，重鬱患者施以rTMS連續二週治療後，約有50％-60％的患者情緒獲得改善。連續四週治療後，可更有效改善情緒、睡眠、注意力、慢性疼痛，其中以情緒改善最明顯。
總而言之，rTms治療產生有如抗憂鬱藥的效果，卻沒有抗憂鬱藥的副作用。
結語
憂鬱症的治療使用抗憂鬱劑加上認知行為心理治療仍反應不佳的患者，約占憂鬱症族群中的三分之一。根據調查研究，台灣民眾因不了解憂鬱症及抗拒精神科醫療，可能在憂鬱症狀影響下造成日常生活功能下降才就醫，就醫時症狀已較嚴重，因此增加藥物治療的困難。
rTMS非侵入性腦刺激術是成為精神科新的治療方法。越來越多研究者利用醫學影像檢查工具，觀察治療前後大腦功能活動的變化，將可更清楚證實它的療效。